Comprendre le reflux gastro-œsophagien
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne la remontée du contenu gastrique dans l'œsophage. Chez le nourrisson, il est lié à l'immaturité du sphincter œsophagien inférieur (le "verrou" entre l'estomac et l'œsophage), à la position principalement allongée et au volume relatif de l'estomac. Ce phénomène est physiologique et normal dans la grande majorité des cas.
Les études montrent que 67 à 70 % des nourrissons de 2 à 4 mois régurgitent au moins une fois par jour.[1] Ces régurgitations diminuent spontanément avec la maturation : 90 % ont disparu à 12 mois.[1]
RGO physiologique vs RGO pathologique : la distinction fondamentale
Le "happy spitter" — bébé qui régurgite mais va bien
Le RGO physiologique se caractérise par :
- Régurgitations fréquentes mais sans effort, souvent dans les 30 minutes après le repas
- Bébé non douloureux : pas de pleurs lors des régurgitations, pas d'arc en arrière
- Courbe de poids normale (critère le plus important)
- Bébé actif, éveillé, souriant entre les régurgitations
Ce tableau ne nécessite aucun traitement médicamenteux. Rassurer les parents et expliquer l'évolution spontanément favorable est la première étape.
Le RGO pathologique (RGOP)
On parle de RGOP lorsque le reflux cause des complications :[1]
- Cassure de la courbe de poids (stagnation ou perte de poids)
- Œsophagite : bébé qui pleure, s'arc-boute, refuse de manger, semble souffrir après les tétées
- Manifestations respiratoires : toux nocturne, apnées, stridor laryngé
- Anémie (dans les cas d'œsophagite sévère hémorragique)
L'APLV : le diagnostic à ne pas manquer
L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) peut se manifester par un tableau identique au RGO pathologique, voire le mimer complètement. Elle est présente dans environ 40 % des nourrissons adressés pour RGOP.[1] Les signes qui doivent faire évoquer une APLV :
- Terrain atopique familial (eczéma, asthme, rhinite allergique chez les parents)
- Sang dans les selles (rectorragies)
- Eczéma associé
- Symptômes digestifs multiples (vomissements + diarrhées + coliques)
- Résistance aux traitements habituels du RGO
Le test thérapeutique est la base du diagnostic : éviction des protéines de lait de vache pendant 4 semaines (lait hyper-hydrolysé ou amino-acides si allergie sévère), puis réintroduction. Si les symptômes disparaissent à l'éviction et réapparaissent à la réintroduction, le diagnostic est posé. Chez la mère allaitante, il s'agit d'une éviction du lait de vache dans son alimentation.
Mesures posturales : ce que disent vraiment les recommandations
Les recommandations internationales ESPGHAN/NASPGHAN 2018 et la HAS sont claires sur ce point :[1]
- La position en décubitus dorsal (sur le dos) reste obligatoire pour le sommeil, quelle que soit l'existence d'un RGO — pour la prévention de la mort subite.
- L'inclinaison du matelas à 30° n'est plus recommandée : des études ont montré qu'elle augmente le glissement de bébé dans le lit et peut aggraver les apnées obstructives sans réduire le RGO.
- Maintenir bébé en position verticale 20–30 minutes après les repas reste utile.
- La position latérale gauche peut légèrement réduire le nombre de reflux, mais elle est contre-indiquée pour le sommeil non surveillé (risque MSN).
Traitements alimentaires
Épaississement du lait
Pour les nourrissons au biberon, l'utilisation de laits AR (Anti-Régurgitations), épaissis à l'amidon ou à la caroube, peut réduire le volume des régurgitations visibles.[1] Cependant :
- Ils ne réduisent pas le nombre d'épisodes acides réels
- Ils améliorent le confort parental plus que la souffrance réelle de bébé
- La caroube (Gallia Confort 1, Guigoz Confort AR) est préférable aux épaississants à l'amidon
Pour les nourrissons allaités, l'allaitement maternel est légèrement protecteur contre le RGO et ne doit pas être arrêté pour cette raison.
Médicaments : une prescription trop fréquente
Les experts internationaux ESPGHAN/NASPGHAN ont publié un constat préoccupant en 2018 : les IPP (ésoméprazole, oméprazole, lansoprazole) sont massivement sur-prescrits en France et dans d'autres pays pour des RGO du nourrisson qui ne le justifient pas.[1]
Ce que montrent les études :[3]
- Les IPP ne réduisent pas les régurgitations ni les pleurs
- Ils sont efficaces uniquement dans l'œsophagite acide avérée (diagnostiquée par endoscopie ou pH-métrie)
- Leurs effets indésirables incluent : infections digestives (entérocolites), pneumonies, carence en magnésium à long terme
La prescription d'IPP doit être réservée aux cas de RGOP avéré avec souffrance de l'œsophage, et non prescrite sur la seule présence de régurgitations ou de pleurs.
Quand consulter en urgence
- Vomissements en jet répétés (surtout si bilieux/verts) — évoquer une sténose du pylore
- Sang rouge ou noirâtre dans les vomissements
- Sang dans les selles
- Perte de poids ou stagnation pondérale nette
- Refus alimentaire total
- Altération de l'état général
- Apnées associées aux repas
Évolution et pronostic
Pour le RGO physiologique, l'évolution est toujours favorable : la grande majorité des nourrissons n'ont plus de régurgitations vers 12 à 18 mois, avec la diversification alimentaire et l'acquisition de la station assise. Le suivi de la courbe de poids reste le meilleur indicateur : un bébé qui grossit bien n'a pas de RGO pathologique.