Les deux types d'otite : ne pas confondre
Le terme "otite" recouvre des réalités différentes qu'il est important de distinguer :
L'otite moyenne aiguë (OMA)
C'est l'otite infectieuse classique. Elle survient le plus souvent après une rhinopharyngite virale qui remonte à travers la trompe d'Eustache (qui est courte et horizontale chez le nourrisson). Une infection bactérienne secondaire se développe dans la caisse du tympan, provoquant une collection purulente douloureuse. Les agents bactériens principaux sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae non typable.[4]
L'otite séro-muqueuse (OSM, "oreilles collées")
Également appelée otite séreuse ou glue ear, l'OSM se caractérise par la présence de liquide visqueux non infectieux dans l'oreille moyenne, sans inflammation aiguë. Elle est souvent asymptomatique mais peut provoquer une baisse transitoire de l'audition. Elle survient fréquemment en séquelle d'OMA répétées. Chez le nourrisson, un retard de langage doit faire rechercher une OSM bilatérale.
Épidémiologie : un problème de santé publique
L'OMA est la première cause de prescription d'antibiotiques en pédiatrie en France et dans tous les pays occidentaux.[1] Elle est extrêmement fréquente : environ 70 % des enfants ont au moins un épisode d'OMA avant l'âge de 3 ans, et 30 % en ont trois ou plus.[5] Le pic d'incidence se situe entre 6 et 18 mois.
Facteurs de risque bien établis :
- Mise en collectivité (crèche) : risque multiplié par 2 à 3[5]
- Tabagisme passif : altère la clairance mucociliaire de la trompe d'Eustache
- Biberon donné allongé : le lait peut refluer vers la trompe
- Allaitement court ou absent : l'allaitement maternel réduit le risque de 50 %[5]
- Tétine : facteur de risque modéré pour les OMA répétées
Symptômes : comment reconnaître une otite
Chez le nourrisson, le diagnostic est difficile car bébé ne peut pas dire où il a mal. Les signes évocateurs sont :
- Fièvre (souvent 38,5-39°C), parfois plus élevée
- Irritabilité intense, pleurs inhabituels, insomnie
- Perturbation de l'alimentation (douleur à la déglutition)
- Tirage sur l'oreille : signe tardif et peu spécifique, surtout chez les moins de 12 mois qui tirent sur leurs oreilles pour d'autres raisons
- Otorrhée (écoulement par l'oreille) : signe d'OMA perforée — le tympan s'est percé, la douleur diminue alors brusquement
Le seul diagnostic formel est otoscopique : un médecin visualise le tympan rouge, bombé et opaque avec un otoscope. Sans examen du tympan, on ne peut pas diagnostiquer une OMA.
Les antibiotiques : pas systématiques
Pendant des décennies, toute otite fébrile chez l'enfant était traitée par antibiotiques. Les données scientifiques ont changé cette pratique.[3]
Pourquoi pas d'antibiotiques systématiques ?
Une méta-analyse Cochrane et l'essai de Damoiseaux (BMJ 2000) ont montré que 80 % des OMA guérissent spontanément en 72h chez l'enfant de plus de 2 ans.[3] Les antibiotiques raccourcissent la durée des symptômes d'environ 16 heures — un bénéfice modeste au regard des risques de résistance bactérienne et d'effets indésirables (diarrhée, éruption).
Critères de prescription selon la SFP (2021)
- Antibiotiques d'emblée obligatoires :
- Nourrisson de moins de 2 mois
- Enfant de 2 mois à 2 ans avec signes de gravité (état général altéré, fièvre > 39°C, douleur sévère)
- Otorrhée
- Abstention thérapeutique avec réévaluation à 48-72h (watchful waiting) :
- Enfant de plus de 2 ans avec symptômes modérés, sans otorrhée[1]
Si antibiotiques indiqués : l'amoxicilline reste le traitement de première intention (80 mg/kg/j en 2 à 3 prises, 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans, 8-10 jours chez le nourrisson).
Perspective internationale : le modèle néerlandais
Les Pays-Bas appliquent le "watchful waiting" systématique depuis les années 1990, y compris pour les jeunes enfants, avec des résultats épidémiologiques excellents et un taux de complications identique aux pays utilisant les antibiotiques d'emblée.[3]
Le taux de prescription d'antibiotiques pour OMA en France reste 3 fois plus élevé qu'aux Pays-Bas. Cette différence reflète une culture médicale, des attentes parentales et une formation médicale différentes — et explique en partie le taux élevé de résistances bactériennes en France.
Otites récidivantes : quand envisager les aérateurs
On parle d'otites récidivantes (OMAR) lorsqu'un enfant présente 3 OMA ou plus en 6 mois, ou 4 en 12 mois. Dans ce cas, une consultation ORL est indiquée pour discuter de la pose d'aérateurs transtympaniques (yoyos) sous anesthésie générale brève.[2]
Ces petits drains transtympaniques permettent la ventilation permanente de l'oreille moyenne, réduisant drastiquement les épisodes d'OMA. Un bilan allergologique est également recommandé car une allergie respiratoire (rhinite allergique) peut favoriser les OMA récidivantes.