Comprendre la dermatite atopique
La dermatite atopique (DA), également appelée eczéma atopique, est une maladie inflammatoire chronique de la peau caractérisée par des poussées de plaques rouges, squameuses et très prurigineuses, alternant avec des périodes de rémission. Elle touche 15 à 20 % des enfants dans les pays industrialisés, avec une prévalence en augmentation depuis 40 ans.[1]
Physiopathologie simplifiée : une peau "qui laisse passer"
L'eczéma résulte de deux anomalies principales :
- Défaut de la barrière cutanée : chez les enfants atopiques, la peau est insuffisamment imperméable. La mutation du gène FLG (filaggrine) est retrouvée dans 30–50 % des eczémas sévères. Cette barrière défectueuse laisse entrer des allergènes et des agents irritants, et laisse sortir l'eau (peau sèche).
- Dysrégulation immunitaire : le système immunitaire répond de manière exacerbée aux agents environnementaux, générant une inflammation chronique de type Th2.
Cette double anomalie explique pourquoi les deux piliers du traitement sont l'émollient (réparer la barrière) et le dermocorticoïde (contrôler l'inflammation).
Reconnaître l'eczéma selon l'âge
La localisation des lésions change avec l'âge :
- 0–2 ans : joues, front, cuir chevelu, face d'extension des membres (genoux, coudes). Le siège et les aisselles sont généralement épargnés.
- 2–12 ans : plis de flexion (fossettes antécubitales, creux poplités), poignets, chevilles.
Les lésions passent par plusieurs phases : rougeur (érythème) → petites vésicules → suintement → croûtes → desquamation. Entre les poussées, la peau reste souvent sèche (xérose cutanée).
Les émollients : la pierre angulaire du traitement quotidien
Les émollients doivent être appliqués tous les jours, y compris en dehors des poussées, sur l'ensemble du corps.[1][3] Leur rôle est de restaurer et maintenir la barrière cutanée.
- Quantité : 150 à 200 g par semaine pour un nourrisson (soit environ 250 g/mois)
- Moment : idéalement juste après le bain, sur peau légèrement humide
- Forme : crème ou baume (éviter les lotions trop légères sur peau très sèche)
- Produits : Dexeryl®, Lipikar Baume AP+®, A-Derma Exomega Control®, Atoderm Intensive Baume® — et leurs génériques — sont tous efficaces
Une étude de The Lancet (2020) a cependant montré que l'application d'émollient dès la naissance ne prévient pas le développement de l'eczéma chez les enfants à risque — mais reste indispensable une fois l'eczéma installé.[5]
Les dermocorticoïdes : efficaces et sûrs si bien utilisés
Les dermocorticoïdes (DC) sont le traitement de référence des poussées d'eczéma. Ils existent en 4 niveaux de puissance :[3]
- Classe I (faible) : hydrocortisone 0,5–1 % (Hydrocortisone Bioderma®) — visage, plis, nourrissons
- Classe II (modérée) : désonide (Locapred®), fluocortolone — zones sensibles
- Classe III (forte) : bétaméthasone valerate (Betneval®), mométasone (Elkosil®) — tronc, membres
- Classe IV (très forte) : clobétasol propionate (Dermoval®) — zones résistantes, sous prescription spécialisée uniquement
La règle de l'unité digitale (Fingertip Unit, FTU)
La FTU est la quantité de crème exprimée de l'extrémité au premier pli d'un doigt adulte (~0,5 g). Les zones à traiter chez le nourrisson :
- Visage et cou : 1 FTU
- Un bras : 1 FTU | Une main : 0,5 FTU
- Tronc (devant ou derrière) : 2 FTU
- Une jambe : 1,5 FTU | Un pied : 0,5 FTU
Les craintes infondées sur les dermocorticoïdes
La "cortico-phobie" est très répandue en France : jusqu'à 72 % des parents déclarent avoir des inquiétudes sur l'utilisation des DC.[1] Ces craintes sont en grande partie non fondées :
- Le "rebond" à l'arrêt est une recrudescence normale de l'eczéma, pas un effet indésirable des DC
- L'amincissement de la peau survient uniquement avec un usage prolongé de DC forts sur des zones minces — pas avec un usage adapté
- Le passage systémique est négligeable avec un usage approprié
La conséquence principale de la cortico-phobie est le sous-traitement, qui entretient l'inflammation chronique et altère davantage la barrière cutanée.
Score SCORAD et suivi
Le SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) est l'outil d'évaluation de sévérité utilisé par les professionnels. Il intègre l'étendue des lésions, leur intensité et les symptômes subjectifs (prurit, troubles du sommeil). Un SCORAD < 25 = eczéma léger, 25–50 = modéré, > 50 = sévère. Ce score guide les décisions thérapeutiques et permet le suivi.
La "marche atopique" : eczéma, asthme, rhinite
L'eczéma est souvent la première manifestation d'un terrain atopique. Environ 30 à 40 % des enfants avec un eczéma développeront un asthme et/ou une rhinite allergique dans les années suivantes — c'est la "marche atopique".[4] Cette progression est plus fréquente en cas d'eczéma sévère précoce et de sensibilisation allergénique. Elle ne doit pas être une fatalité : un bon contrôle de l'eczéma précoce peut modifier ce cours.
Allergie alimentaire et eczéma : un lien complexe
La question de la relation entre eczéma et allergie alimentaire est fréquente et souvent mal comprise :
- La prévalence de vraies allergies alimentaires chez les enfants avec eczéma est d'environ 30 % dans les formes modérées à sévères — pas 100 %.
- Un eczéma ne nécessite pas systématiquement de régime d'éviction. Les évictions non justifiées peuvent créer de vraies allergies IgE-médiées par la suite.
- Les aliments les plus fréquemment impliqués (si allergie avérée) : lait de vache, œuf, arachide, blé, poisson.
- Le test diagnostique de référence reste le test de provocation orale sous contrôle médical, pas le simple dosage des IgE spécifiques.
Facteurs déclenchants à identifier et limiter
- Irritants : laine, fibres synthétiques, certains savons et bains moussants, surchauffe
- Allergènes environnementaux : acariens (housse anti-acariens sur matelas dès 6 mois si sensibilisation prouvée), poils d'animaux
- Stress émotionnel : aggrave souvent les poussées chez les grands enfants
- Infections : surinfection à Staphylococcus aureus (peau colonisée dans 90 % des eczémas), virus (herpès → eczéma herpéticum : urgence dermatologique)
Perspective nordique : vitamine D et eczéma
Des études scandinaves (Finlande, Suède, Norvège) ont exploré le lien entre déficience en vitamine D et eczéma atopique, dans un contexte d'ensoleillement limité. Les résultats sont encore débattus : certaines études montrent une association entre bas taux de vitamine D et eczéma plus sévère, mais les essais de supplémentation n'ont pas tous démontré de bénéfice clair sur les lésions. La supplémentation en vitamine D reste recommandée pour d'autres raisons (rachitisme) mais ne constitue pas un traitement de l'eczéma.
Protocole PROACTIVE : la gestion préventive au Royaume-Uni
Le protocole PROACTIVE, développé au Royaume-Uni et validé dans un essai clinique, propose d'appliquer des DC de manière proactive 2 fois par semaine sur les zones habituellement touchées, même en période de rémission apparente. Cette approche réduit de 50 % le nombre de poussées.[1] Elle est intégrée dans les recommandations NICE (NG228) 2023 et dans les guidelines ETFAD européennes.
Quand référer au dermatologue ?
- Eczéma sévère (SCORAD > 50) résistant au traitement de 1re ligne
- Doute sur une allergie alimentaire ou contact
- Eczéma herpéticum (éruption brutale de vésicules dans les plaques d'eczéma)
- Eczéma professionnel ou de contact
- Envisager un traitement systémique (dupilumab, ciclosporine) à partir de 6 mois (dupilumab AMM)