Qu'est-ce que la bronchiolite ?
La bronchiolite est une infection respiratoire aiguë d'origine virale qui touche les petites bronches (bronchioles) du nourrisson. Elle représente la première cause d'hospitalisation du nourrisson en France, avec environ 480 000 cas par an.[1] Elle survient principalement entre novembre et mars, lors de l'épidémie hivernale.
Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de plus de 70 % des cas.[1] D'autres virus peuvent également causer un tableau identique : rhinovirus, métapneumovirus humain, parainfluenza, adénovirus. Ces virus se transmettent par les gouttelettes respiratoires et par contact direct avec les sécrétions nasales — les mains sont le principal vecteur de contamination.
Qui est concerné ?
Tous les nourrissons peuvent être touchés, mais certains sont particulièrement vulnérables et nécessitent une surveillance accrue :
- Nourrissons de moins de 6 semaines : les signes de gravité sont souvent atypiques (apnées sans détresse respiratoire évidente)
- Prématurés (nés avant 36 semaines) jusqu'à 2 ans corrigés
- Nourrissons porteurs d'une cardiopathie congénitale
- Nourrissons atteints d'une pathologie pulmonaire chronique (dysplasie bronchopulmonaire)
- Nourrissons immunodéprimés
L'évolution typique en trois phases
La bronchiolite évolue selon un schéma assez caractéristique que tout parent doit connaître :
- Phase initiale (J1–J2) : rhinite avec nez qui coule, légère toux sèche, fièvre modérée (37,5–38,5 °C). Le nourrisson est souvent relativement bien portant à ce stade.
- Phase d'état (J2–J4) : la toux s'intensifie et devient productive. Apparition d'une gêne respiratoire : respiration rapide (polypnée), sifflements à l'expiration (wheezing), difficulté à s'alimenter.
- Phase de résolution (J5–J10) : amélioration progressive. La toux peut persister 3 semaines. Des récidives dans la même saison sont possibles (jusqu'à 8 épisodes).
Le pic de gravité se situe habituellement entre le 3e et le 5e jour — c'est la période de surveillance la plus importante.
Signes de gravité : quand appeler le 15 immédiatement
Ces signes imposent un appel immédiat au SAMU (15) ou une consultation aux urgences sans délai :
- Battement des ailes du nez à chaque inspiration
- Tirage sous-costal (creusement visible sous les côtes ou au niveau du cou à chaque respiration)
- Fréquence respiratoire > 60 mouvements/minute chez un nourrisson de moins de 2 mois, > 50 chez un nourrisson plus âgé
- Cyanose : lèvres ou bout des doigts bleus ou violacés
- Apnée (pause respiratoire)
- Hypotonie : bébé mou, qui ne réagit plus normalement
- Refus total de s'alimenter (plus de 50 % des repas habituels)
- Nourrisson de moins de 6 semaines avec le moindre signe respiratoire
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est décidée par le médecin sur la base de plusieurs critères :[1]
- Saturation en oxygène (SpO₂) < 92 % à l'air ambiant
- Apnées répétées ou bradycardie
- Déshydratation ou prise alimentaire < 50 % des apports habituels
- Signes de détresse respiratoire modérée à sévère
- Facteurs de risque de forme grave (âge < 6 semaines, prématurité, cardiopathie)
- Conditions sociales ou familiales rendant une surveillance à domicile difficile
Traitements : ce qui est recommandé, ce qui ne l'est pas
La DRP : le geste indispensable
La désobstruction rhino-pharyngée (DRP) au sérum physiologique est le traitement de première ligne à domicile. Elle consiste à instiller du sérum physiologique dans chaque narine pour fluidifier et éliminer les sécrétions, permettant à bébé de mieux respirer et de s'alimenter. Elle doit être réalisée avant chaque repas et avant le coucher.[1]
La kinésithérapie respiratoire : un changement majeur de recommandation
Pendant des décennies, la kinésithérapie respiratoire (technique d'augmentation du flux expiratoire, ou AFE) a été largement prescrite en France. En 2019, la HAS a revu ses recommandations : la kiné respiratoire n'est plus recommandée en routine pour les bronchiolites non compliquées.[1]
Cette position est conforme aux recommandations internationales :
- Le NHS (NICE) ne recommande pas la physiothérapie pour la bronchiolite.[2]
- L'AAP (American Academy of Pediatrics) prend la même position.[3]
- Une revue Cochrane de 2016 portant sur 17 essais randomisés n'a pas démontré de bénéfice de la kinésithérapie sur la durée d'hospitalisation, la saturation ou le score clinique.[4]
La kinésithérapie reste indiquée dans des situations particulières (mucoviscidose associée, pathologie neuromusculaire, bronchiolites sévères hospitalisées) et doit être prescrite au cas par cas par le médecin.
Ce qui n'est PAS recommandé
- Bronchodilatateurs (Ventoline®) : aucune efficacité démontrée dans la bronchiolite chez le nourrisson[3]
- Corticoïdes (systémiques ou inhalés) : pas de bénéfice[3]
- Antibiotiques : inutiles car la bronchiolite est d'origine virale (sauf surinfection bactérienne confirmée)
- Antitussifs, mucolytiques, antihistaminiques : contre-indiqués chez le nourrisson
Ce qui est recommandé en milieu hospitalier
En cas d'hospitalisation, la prise en charge repose sur :
- Oxygénothérapie si SpO₂ < 92 %
- Oxygène à haut débit (High Flow Nasal Canula, HFNC) : cette technique, très utilisée dans les pays nordiques (Scandinavie, Australie), montre des résultats prometteurs pour réduire la durée de ventilation invasive.[5] Elle est désormais disponible dans de nombreux hôpitaux français.
- Hydratation par sonde nasogastrique ou voie intraveineuse si nécessaire
- Aspiration douce des sécrétions
Prévention
Le lavage des mains est la mesure préventive la plus efficace. Les règles à appliquer :
- Se laver les mains au savon avant tout contact avec bébé
- Éviter le contact avec des personnes enrhumées, surtout pendant les 3 premiers mois
- Ne pas embrasser le nourrisson sur le visage lors des épisodes viraux
- Arrêter le tabac : le tabagisme passif multiplie par 2 à 3 le risque de bronchiolite sévère
- Allaitement maternel : protège partiellement contre les infections respiratoires graves
Le nirsevimab (Beyfortus®), anticorps monoclonal contre le VRS, est disponible depuis 2023 en France pour tous les nourrissons lors de leur premier hiver (remboursé). Il réduit le risque d'hospitalisation de 70-80 %. Son administration est recommandée par la HAS pour tous les nourrissons entrant dans leur premier hiver.
Suivi après l'épisode
Après une bronchiolite, environ 30 à 40 % des nourrissons présenteront de nouveaux épisodes de sifflements dans les 2 premières années de vie. On parle alors de "bronchiolites récidivantes" ou d'asthme du nourrisson si les épisodes se répètent. Un avis pédiatrique est nécessaire dès le 3e épisode.