APLV vs intolérance au lactose : deux mécanismes totalement différents
Il est crucial de ne pas confondre ces deux entités. L'APLV (allergie aux protéines du lait de vache) est une réaction immunitaire dirigée contre les protéines du lait (caséine, alpha-lactalbumine, bêta-lactoglobuline). L'intolérance au lactose est un déficit enzymatique en lactase, entraînant une mauvaise digestion du sucre du lait (lactose) — ce n'est pas une allergie, il n'y a pas de composante immunitaire. L'intolérance au lactose est très rare chez le nourrisson (le lactase est présent dès la naissance), contrairement à l'adulte.[1]
Deux formes d'APLV : des tableaux cliniques très différents
APLV IgE-médiée (réaction immédiate)
C'est la forme "classique" de l'allergie alimentaire. La réaction survient dans les minutes à 2 heures suivant l'ingestion de PLV. Les signes sont :
- Urticaire, angioedème (gonflement des lèvres, paupières)
- Eczéma aggravé immédiatement après l'ingestion
- Vomissements immédiats, régurgitations
- Rhinorrhée, toux
- Rarement : anaphylaxie (chute tensionnelle, détresse respiratoire)
Le diagnostic est confirmé par des tests allergologiques (prick-tests cutanés, dosage des IgE spécifiques) couplés à une réintroduction orale contrôlée (OFC).[2]
APLV non IgE-médiée (réaction retardée) — souvent méconnue
Cette forme est plus insidieuse et fréquemment sous-diagnostiquée car les symptômes apparaissent de manière différée (heures à jours après l'ingestion) et sont moins spécifiques :
- RGO résistant aux traitements habituels : une étude estime que jusqu'à 40 % des nourrissons avec RGOP sévère ont en réalité une APLV non diagnostiquée
- Eczéma chronique sévère, surtout si débutant avant 4 mois
- Diarrhées chroniques ou constipation réfractaire
- Sang dans les selles (rectorragie) — proctocolite allergique
- Pleurs excessifs, irritabilité chronique
- Mauvaise prise de poids
Les tests allergologiques standards (IgE spécifiques, prick-tests) sont négatifs dans la forme non IgE-médiée — ce qui explique les errances diagnostiques fréquentes.
Le gold standard diagnostic : éviction puis réintroduction
La méthode diagnostique de référence pour l'APLV est la Oral Food Challenge (OFC) ou épreuve de réintroduction orale :[1]
- Phase d'éviction : suppression de toutes les PLV pendant 2 à 4 semaines avec observation de l'amélioration clinique
- Réintroduction : réintroduction des PLV et observation de la réapparition des symptômes
Si les symptômes disparaissent à l'éviction et réapparaissent à la réintroduction : le diagnostic est posé.
Les tests non validés sont à éviter : tests Vega (électroacupuncture), tests cytotoxiques (Alcat test), kinésiologie appliquée, NAET — aucune de ces méthodes n'a démontré de validité diagnostique dans des essais contrôlés.[2]
Les traitements : adapter selon la forme d'alimentation
Nourrisson allaité
La première ligne de traitement est l'éviction stricte des PLV dans l'alimentation maternelle pendant 2-4 semaines. Cela inclut le lait, les fromages, les yaourts, le beurre et les produits transformés contenant des dérivés laitiers. Une supplémentation en calcium est recommandée pour la mère. Si l'allaitement est poursuivi, la mère maintient l'éviction.
Nourrisson au lait artificiel
Le traitement repose sur le remplacement du lait standard par une formule extensivement hydrolysée (hydrolysat poussé) :[5]
- Nutramigen (hydrolysat de caséine)
- Pepticate (hydrolysat de protéines de lactosérum)
- Althéra (hydrolysat)
Ces formules sont disponibles sur prescription médicale et remboursées. Leur goût est amer — une transition progressive sur plusieurs jours facilite l'acceptation.
Les laits à base de soja sont contre-indiqués avant 6 mois (phyto-oestrogènes). En dernier recours si l'hydrolysat est refusé : lait de riz hydrolysé, ou formule à base d'acides aminés libres (Neocate, Nutramigen AA) dans les formes sévères.
Évolution naturelle : la plupart des enfants deviennent tolérants
L'APLV, notamment la forme non IgE-médiée, a une excellente évolution spontanée :[4]
- 50 % de tolérance acquise à 1 an
- 80 % à 2 ans
- 90 % à 3 ans
La forme IgE-médiée est plus persistante : 25 à 35 % persistent au-delà de 5 ans.
Perspective internationale : le "Milk Ladder" britannique
Le NHS (Royaume-Uni) a développé le "Milk Ladder" (iMAP — iGE-mediated Allergy Pathway), une approche structurée de réintroduction progressive des PLV pour les APLV non IgE-médiées.[5] Le principe : les protéines du lait chauffées à haute température (comme dans les biscuits ou gâteaux) sont mieux tolérées que les protéines natives. La réintroduction commence donc par les formes les plus transformées :
- Biscuits contenant du lait cuit (ex. Petit Beurre)
- Gâteaux fait maison avec du lait cuit
- Fromages à pâte dure (Cheddar, Comté)
- Yaourt cuit, fromage frais
- Lait frais pasteurisé
Cette approche pragmatique, validée cliniquement, commence à être adoptée en France par les pédiatres allergologues spécialisés.